Op 11 maart 2011 leidde een Tsunami tot de kernramp in Fukushima met rampzalige gevolgen. Dit ondanks het feit dat in 2002 door het management van de kerncentrale met een veiligheidscultuur programma was gestart.
Waren de negatieve consequentie van de tsunami te voorkomen geweest of was dit overmacht? Deelnemers van onze Riskvalues roundtable tijdens het Public Finance Jaarcongres van Alex van Groningen op 13 oktober jl bogen zich over deze casus. In het kader van ‘Risicomanagement opnieuw uitgevonden’ werd gevraagd het cultuurprogramma van toen te beoordelen zonder te weten dat het Fukushima betrof en daarvan lessen te leren voor de ‘zachte kant van risico management’ vandaag. Hierbij werd de risico competence aanpak van Riskvalues toegelicht en toegepast.
De vraag aan de deelnemers was nu om met een vertrouwensbril de praktijksituatie onder de loep te nemen, waarbij zij de rol van commissaris kregen. Aan de hand van de casus bogen ruim twintig deelnemers zich in kleine groepjes over de vraag wat men vond van dit door het bestuur voorgestelde cultuurverbeterplan.
Al discussiërend werd men zich bewust van het feit dat ook al betrof het onderwerp de cultuur van de organisatie, het toch weer een systeemplan was dat werd voorgesteld. Het bestuur van de kerncentrale had de oplossing gezocht in te stellen codes en commissies en in aanbevelingen die niet SMART werden gemaakt. De deelnemers ontdekten dat het actief betrekken van de medewerkers ontbrak. Evenals echte aandacht voor het sturen op gedrag en het bevorderen van een zorgvuldig communicatie. Het leek net of het belang van veiligheid, het hoofdthema van het verbeterplan, niet echt bij iedereen tussen de oren zat. Kortom een goedkeuring voor het plan zat er niet in, concludeerden deze strenge toezichthouders. Maar al doende realiseerde men zich de weerbarstigheid van het thema cultuur en de noodzaak om hier niet van weg te lopen, maar juist het gedrag heel kritisch te onderzoeken, waarbij het begint bij de tone of the top. En dat vertrouwen geen statisch begrip is, maar een dynamisch proces dat continu om onderhoud vraagt, was ook de eye-opener tijdens deze workshop.
Fukushima: Slachtoffer of dader? Het behoeft geen betoog dat het geen zwart of wit vraag is. Gezien de feiten, had men beter voorbereid moeten zijn op wat ging komen.
Drie oud-bestuurders van de TEPCO werden uiteindelijk vervolgd voor hun rol in aanloop naar de kernramp. Een gerechtelijk burgercomité verweet hun professionele nalatigheid en stelde dat de drie mannen twee jaar voor de ramp al wisten dat de kans bestond op een grote tsunami in de omgeving van de kerncentrale. Desondanks hadden ze verzuimd om voldoende beschermende maatregelen te nemen. Er is tegen hen een aanklacht ingediend.
Voorkomen is nog steeds beter dan genezen.
Pauline Voortman&Arthur Izeboud
Over Riskvakues: Dit blog betreft inzichten uit onze roundtable workshop tijdens het Public Finance Jaarcongres van Alex van Groningen op 13 oktober jl.. Wat is die nieuwe uitvinding van Riskvalues? Wij koppelen riskmanagement nadrukkelijk aan de bedoeling en doelen van de organisatie, waarbij de risicosturing zorgt voor een waardevolle tegenkracht in de organisatie. Letterlijk waardevol, omdat sturen vanuit waarden met de mens centraal uitgangspunten zijn van deze aanpak. Sturen op vertrouwen vormt hierbij het fundament.